ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เปิดตัวแอพ H4U สมุดสุขภาพประชาชนยุค 4.0

ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา: พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบองค์รวมโดยส่วนร่วมของชุมชน

ชื่อและที่อยู่ขององค์กร:  โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช จอมบึง  อ.จอมบึง จ.ราชบุรี

สมาชิกทีม :  นางพวงเงิน    พานทอง  (พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ) , พญ.ผกาพันธุ์  เปี่ยมคล้า  (ผอ.รพร.จอมบึง),                       นายสุระ  เอติญัติ (สสอ.จอมบึง) และคณะ

ผู้นำเสนอ :     นางพวงเงิน    พานทอง 

บทคัดย่อ

                ผู้เป็นเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นจากเดิม 30 ล้านคน ในปี 2528 เป็น 150 ล้านคน ในปี 2543 เพิ่มเป็น 194 ล้านคน ในปี 2546 และคาดว่าจะสูงถึง 380 ล้านคน ในปี 2566 โรคเบาหวานเป็นสาเหตุการตายอันดับ 4 ของทั่วโลก จากโรคแทรกซ้อนทางหัวใจ ไต และทางหลอดเลือดสมอง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของความพิการ ความทุพพลภาพ จากการสำรวจสภาวะสุขภาพอนามัยของประชาชนไทยครั้งที่ 4 ปีพ.ศ.2552ของสถาบันวิจัยระบบสุขภาพคาดว่าจะมีผู้ป่วยโรคเบาหวานในอายุ 25ปีขึ้นไปประมาณร้อยละ 6.9 หรือ 3 ล้านคน โดยมีสาเหตุมาจากปัจจัยเสี่ยงของการมีวิถีชีวิตที่ไม่เหมาะสม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง มีผู้ป่วยเบาหวานเป็นอันดับที่ 2 ของผู้มารับบริการ 5อันดับโรคแรก โดยผู้วิจัยใช้แนวคิดหลักการพัฒนางานอย่างต่อเนื่องและหลักการบริหารแบบมีส่วนร่วม โดย วิเคราะห์รูปแบบการดำเนินงานเดิมของงานการให้บริการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมกับผู้เกี่ยวข้องทั้ง คปสอ. เพื่อหาจุดหรือประเด็น ที่ต้องปรับปรุงแก้ไขพร้อมกำหนดระบบบริการใหม่  ปรับระบบการเข้าถึง โดยปรับระบบการนัดหมายเป็นนัดตามตำบล, ปรับระบบการประเมินและเสริมพลังโดยสหวิชาชีพมีส่วนร่วมอย่างต่อเนื่อง ดำเนินการโดยจัดให้มี Guideline ในการดูแลผู้ป่วย ทบทวนเวชระเบียนก่อนวันที่มีคลินิก ,พัฒนาระบบการประเมิน CVD RISK ในผู้ป่วยทุกราย ,นักกายภาพบำบัดตรวจเท้า ,นักจิตเวชประเมินภาวะซึมเศร้า ,เภสัชกรให้คำแนะนำเรื่องยา ,โภชนาการให้คำแนะนำเรื่องอาหาร จัดให้มีระบบให้คำปรึกษาเป็นรายบุคคล,ในรายที่พบปัญหาทำ conference case /grand round โดยใช้ทีมจากครอบครัว อสม. รพสต  และทีมสหวิชาชีพ ในการหารือแนวทางการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน,พัฒนาระบบการจัดตั้งศูนย์การเยี่ยมบ้านในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องคืนข้อมูลผลการดำเนินงานให้ รพสต.และท้องถิ่นทราบทุกเดือนเชื่อมโยงกันทั้ง คปสอ. โดยมีการประเมินติดตามและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

เปรียบเทียบผลการดำเนินงาน ระหว่าง ก่อน (ปีงบประมาณ 2554) กับ หลัง (ปีงบประมาณ 2555-2559) การนำรูปแบบใหม่ที่พัฒนาขึ้นไปดำเนินการ พบว่า ในปี 55 56 57 58 และ 59 อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนเท่ากับ ร้อยละ1.23  1.13  1.37  1.31  และ 1.27 ตามลำดับ อัตราการเกิดการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี เท่ากับร้อยละ 23.93  27.85  30.96  29.97  และ 33.78 9  ตามลำดับ และอัตราความพึงพอใจ เท่ากับ ร้อยละ 82.38  83.34  83.27  83.51 และ 84.27 ตามลำดับ โดย ผลการดำเนินงานพบว่าค่าเฉลี่ยระดับน้ำตาลในเลือด ของกลุ่มตัวอย่างหลังการพัฒนามีค่าลดลง ,อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ลดลงได้ตามเกณฑ์ตัวชี้วัดที่กำหนดไว้,ลดระยะเวลารอคอยจากเดิมเฉลี่ย  86 นาที เป็น 60 นาที ซึ่งเป็นไปตามเป้าหมายที่ กำหนด ,ความพึงพอใจของผู้ให้บริการก่อนและหลังการพัฒนาพบว่า ความพึงพอใจเพิ่มขึ้นจาก 82.38% เป็น 84.27%  จากแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่พัฒนามาตลอด 5 ปี โดยเน้นองค์รวมทำให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพมากขึ้น และอาจเป็นต้นแบบแนวทางที่จะนำไปพํฒนาต่อในระดับภาคหรือประเทศได้

ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ :  ผู้เป็นเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นจาก 30 ล้านคน ในปี พ.ศ.2528 มาเป็น 150 ล้านคนในปี 2543 เพิ่มเป็น 194 ล้านคน ในปี 2546 และ คาดว่าจะสูงถึง 380 ล้านคน ในปี 2566(สหพันธ์เบาหวานนานาชาติ,2550)โรคเบาหวานเป็นสาเหตุการตายอันดับ 4 ของทั่วโลก จากโรคแทรกซ้อนทางหัวใจ ไต และทางหลอดเลือดสมอง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของความพิการ ความทุพพลภาพ จากการสำรวจสภาวะสุขภาพอนามัยของประชาชนไทยครั้งที่4 ปีพ.ศ.2552ของสถาบันวิจัยระบบสุขภาพคาดว่าจะมีผู้ป่วยโรคเบาหวานในอายุ 25ปีขึ้นไปประมาณ 6.9% หรือ 3ล้านคน โดยมีสาเหตุมาจากปัจจัยเสี่ยงของการมีวิถีชีวิตที่ไม่เหมาะสม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง มีผู้ป่วยเบาหวานเป็นอันดับที่ 2 ของผู้มารับบริการ 5อันดับโรคแรก

กิจกรรมการพัฒนา:

              แนวคิดใช้หลักการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง (สมชาติ โตรักษา, 2558) และ หลักการบริหารแบบมีส่วนร่วม โดย

                 1.วิเคราะห์รูปแบบการดำเนินงานเดิมของงานการให้บริการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมกับผู้เกี่ยวข้องทั้ง

 คปสอ. เพื่อหาจุดหรือประเด็น ที่ต้องปรับปรุงแก้ไข

   2.กำหนดระบบบริการใหม่  ปรับระบบการเข้าถึง โดยปรับระบบการนัดหมายเป็นนัดตามตำบล, ปรับระบบการประเมินและเสริมพลังโดยสหวิชาชีพมีส่วนร่วมอย่างต่อเนื่อง ดำเนินการโดยจัดให้มี Guideline ในการดูแลผู้ป่วย ทบทวนเวชระเบียนก่อนวันที่มีคลินิก ,พัฒนาระบบการประเมิน CVD RISK ในผู้ป่วยทุกราย ,นักกายภาพบำบัดตรวจเท้า ,นักจิตเวชประเมินภาวะซึมเศร้า ,เภสัชกรให้คำแนะนำเรื่องยา ,โภชนาการให้คำแนะนำเรื่องอาหาร จัดให้มีระบบให้คำปรึกษาเป็นรายบุคคล,ในรายที่พบปัญหาทำ conference case /grand round โดยใช้ทีมจากครอบครัว อสม. รพสต  และทีมสหวิชาชีพ ในการหารือแนวทางการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน,พัฒนาระบบการจัดตั้งศูนย์การเยี่ยมบ้านในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องคืนข้อมูลผลการดำเนินงานให้ รพสต.และท้องถิ่นทราบทุกเดือนเชื่อมโยงกันทั้ง คปสอ.

  3.มีการประเมินติดตามและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง:

เปรียบเทียบผลการดำเนินงาน ระหว่าง ก่อน (ปีงบประมาณ 2554) กับ หลัง (ปีงบประมาณ 2555-2559) การนำรูปแบบใหม่ที่พัฒนาขึ้น ไปดำเนินการ

NA = No data available

ผลการดำเนินงานพบว่าค่าเฉลี่ยระดับน้ำตาลในเลือด ของกลุ่มตัวอย่างหลังการพัฒนามีค่าลดลง ,อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ลดลงได้ตามเกณฑ์ตัวชี้วัดที่กำหนดไว้,ลดระยะเวลารอคอยจากเดิมเฉลี่ย  86 นาที เป็น 60 นาที ซึ่งเป็นไปตามเป้าหมายที่ กำหนด ,ความพึงพอใจของผู้ให้บริการก่อนและหลังการพัฒนาพบว่า ความพึงพอใจเพิ่มขึ้นจาก 82.38% เป็น 84.27%

10.บทเรียนที่ได้รับ : การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย เบาหวานโดยทีมสหสาขาวิชาชีพสุขภาพแบบองค์รวมโดยการมีส่วนร่วมของชุมชนเป็นรูปแบบที่สามารถปฏิบัติได้จริง เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลชุมชน ที่มีข้อจำกัดด้านบุคลากรและมีภาระงานมาก การช่วยเหลือกันทำงานเป็นทีม จะทำให้งานสำเร็จ  มีคุณภาพและประสิทธิภาพสูงยิ่งๆขึ้นอย่างยั่งยืน

11.การติดต่อกับทีมงาน: นางพวงเงิน    พานทอง  (พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ) โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช จอมบึง   ที่อยู่  5 ม.8 ต.จอมบึง อ.จอมบึง  จ.ราชบุรี    tel :  080-0233250     e-mail  : nae.panthong@gmail.com

CQI : การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ( CKD Clinic ) “ คลินิก รักษ์ไต ”

 1.ชื่อผลงาน / โครงการพัฒนา :

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ( CKD Clinic ) “ คลินิก รักษ์ไต ”

 2.คำสำคัญ

พัฒนาระบบ , การดูแลผู้ป่วยโรคไต , โรคไตเรื้อรัง , CKD

 3.สรุปผลงานโดยย่อ

                โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease ; CKD) เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาด้านสาธารณสุขของโลก รวมถึงประเทศไทย เนื่องจากเป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงมาก โดยเฉพาะเมื่อเข้าสู่ระยะสุดท้ายของโรคหรือไตวายระยะสุดท้าย (end stage renal disease ; ESRD) ซึ่งจำเป็นต้องให้การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)  การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) หรือการผ่าตัดปลูกถ่ายไต (kidney transplantation)

การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอย่างเหมาะสมจะช่วยป้องกันหรือชะลอการเสื่อมของไต เพื่อไม่ให้เกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย และป้องกันหรือควบคุมความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหัวใจและหลอดเลือดที่อาจเกิดขึ้น ไม่ให้รุนแรงจนเป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ป่วย ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น รวมถึงลดภาระทางเศรษฐกิจจากการบำบัดทดแทนไต ซึ่งเป็นการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง

ดังนั้น งานโรคไม่ติดต่อ NCD  โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง จังหวัดราชบุรี เล็งเห็นว่า ควรมีการจัดตั้งคลินิกโรคไตเรื้อรังขึ้น (CKD Clinic) เพื่อเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ช่วยชะลอการดำเนินไปของโรค ช่วยแนะนำให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการดูแลตนเองอย่างถูกต้องและเหมาะสม ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องและส่งต่อการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ

 4.ชื่อและที่อยู่องค์กร

                พัชรินทร์   ปัญญาเครือ (ผู้นำเสนอ) โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง  บ้านเลขที่ 5 ม.8 ต.จอมบึง อ.จอมบึง       

จ.ราชบุรี   70150

 5.สมาชิกทีม / ชื่อหน่วยงาน

                1. นายดิษฐวัฒน์                  ปฐมเจริญสุขชัย                   ตำแหน่ง นายแพทย์

                2. นางสาวพัชรินทร์           ปัญญาเครือ                           ตำแหน่งเภสัชกร

                3. นางพวงเงิน                     พานทอง                               ตำแหน่ง พยาบาล

                4. นางสาวอัจฉราพร           สุดไธสง                                ตำแหน่ง นักแพทย์แผนไทย            

 6.เป้าหมาย

                1.เพื่อชะลอการดำเนินไปของไต และ ป้องกันผู้ป่วย CKD Stage 3 เข้าสู่ Stage 4 และ 5 ตามลำดับ

                2.เพื่อให้ความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังแก่ผู้ป่วย รวมถึงการดูแลรักษาตัวเองอย่างเหมาะสม

3.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน

                4.การติดตาม และการส่งต่อเพื่อการบำบัดทดแทนไต

7.ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ

                1.การให้การบริการและการดูแลผู้ป่วย ยังไม่ครอบคลุมในทุกๆด้าน  ( ขาดด้านโภชนาการ )

                2.ผู้ป่วยขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแล และปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรัง

                3.ผู้ป่วยมีจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ

8.กิจกรรมการพัฒนา

                1.ประชุม หารือกับทีมสหวิชาชีพ เกี่ยวกับการจัดตั้ง CKD Clinic และแต่งตั้งคณะกรรมการ

                2.กำหนด บทบาทหน้าที่ ของแต่ละสาขาวิชาชีพ ในการปฏิบัติงาน CKD Clinic